统筹基金支付住院医疗费的起付标准是如何调整的(医疗保险赔付范围及赔付比例)
统筹基金支付住院医疗费的起付标准是如何调整的
一、统筹基金支付住院医疗费的起付标准是如何调整的
医疗统筹基金起付标准由现行一、二、三级医院的400、500、600元分别调整为400、700、900元。其中，一级医院的起付标准没有调整。主要目的是希望轻病患者尽可能到低级别医院就诊，既有利于患者节约资金，也有利于医疗卫生资源的合理利用。医疗保险统筹基金是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分。
医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用，主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。医疗保险统筹基金实行专项储存、专款专用，任何单位和任何个人都不得挪用。病患者尽可能到低级别医院就诊，既有利于患者节约资金，也有利于医疗卫生资源的合理利用。
二、关于医疗保险统筹基金的法律规定
用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。
《社会保险法》第28条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。因此，职工享受到的医疗保险待遇是国家规定的治疗疾病所需的基本医疗服务，而非全部的医疗服务。
根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。
起付线标准以下的门诊医疗费用(检查费、药费等相关费用)首先由职工个人医疗账户基金支付，职工个人医疗账户基金用完后，职工个人必须先自行承担起付费，统筹基金不用于支付门诊医疗费。
起付线标准以上的职工医疗费用由医疗保险统筹基金按照一定的比例支付，但统筹基金支付参保职工医疗费用并非无限制，而是有一定的最高支付限额，即年度内统筹基金参加医保职工医疗费用的最高支付额度。
按照我国的相关法律规定，只要单位和个人都按时足额缴纳社会保险，在职工生病住院的时候都可以依法享受医疗保险基金的报销待遇。如果您还想了解更多这方面的信息，请您到生活常识网进行法律咨询，小编会耐心为您解答的。
医疗保险赔付范围及赔付比例
医疗保险赔付范围只要不是住院治疗医保不报销。
医疗保险赔付赔付比例，在医保报销目录内报销比例不少于70%。
保障性保险不存在赔付，医保叫报销。
一、医疗保险
医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。
社会医疗保险指劳动者患病时，社会保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销，使劳动者恢复健康和劳动能力，尽快投入社会再生产过程。
社会医疗保险属于社会保险的重要组成部分，一般由政府承办，政府会借助经济手段、行政手段、法律手段强制实行以及进行组织管理。
二、医疗保险赔付办法
统筹基金设起付标准和最高支付限额。
第一次住院医疗费用的起付标准为1000元。
年度内多次住院的，累计起付标准为1500元。
起付标准以下的住院医疗费由个人承担，起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用由统筹基金分段按比例支付。
住院医疗费起付标准以上至10000元部分，统筹基金支付0.8。
住院医疗费10000元以上至25000元部分，统筹基金支付0.82。
住院医疗费25000元以上至50000元部分，统筹基金支付0.83。
假如我上个月参加保险，这个月住院的话保险公司赔我多少钱？
不知道你的医院级别，和具体的医疗花费详细单据，可以根据下面的今年新政策分析具体的金额。
劳保局长解读山东威海医保新政
山东威海市政府近日正式出台了《威海市职工基本医疗保险规定》，新规定自2008年1月1日起实施。新规定扩大了参保范围，调整了统筹基金支付住院医疗费的起付标准，提高了支付限额和大额救助标准与大额救助比例等。
医改新政 体现“全民参加”
据威海市劳动和社会保障局局长任慧春局长介绍，这次主要调整了五个方面的内容。一是调整了统筹基金与个人账户的比例；二是提高了医疗保障水平；三是调整统筹基金支付住院医疗费的起付标准；四是扩大了参保范围；五是对一些不大合理的规定进行了调整。
具体调整为：统筹基金最高支付限额，由3万元调整为4万元；大额医疗费用救助标准，每年的最高支付额度由10万元提高到20万元，加大了对患大病职工的政策照顾；大病救助的支付比例，也由80％根据基金的支付能力再适度提高；退休人员医疗保险待遇与单位缴费状态脱钩，只要退休人员本人达到了规定的缴费条件，不管原单位的缴费情况如何，退休人员本人都终生享受医保待遇，不再与单位缴费状态挂钩；同时将建国前的老工人纳入离休人员的管理范围，进一步提高其医疗保障水平；另外，降低了转外就医的自付比例，由20％降低为10％；门诊慢性病的起付标准也有所降低，由1200元下调为900元，其中，恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及器官移植术后使用排斥免疫调节剂的起付标准由1200元下调为300元；大额救助金的支付时间，由来年一季度支付调整为当年支付，这样有利于减轻患大病职工的经济负担。
个人账户 划账额有新规
另据了解，此次调整缴费基数和比例仍执行原规定。用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按8％的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资总收入为基数，按2％的比例缴纳，由用人单位从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员的基本医疗保险费由个人缴纳，以本人社会保险缴纳费基数作为基本医疗保险费基数，按10％的比例缴纳。
同时，这次新规定将统筹基金与个人账户的计入比例由3．9：6．1调整为5．6：4．4，适当下调个人账户比例，用于增强统筹基金支付住院和大病救助能力。考虑到实际情况，对退休人员的个人账户比例较在职人员减半下调。
另外，统筹基金支付住院医疗费的起付标准由原来的一、二、三级医院400元、500元、600元，分别调整为400元、700元、900元。参保人员住院的报销比例根据医院级别不同，个人负担的比例也不同：起付标准以上到10000元部分，个人负担比例分别为：一级医院10％、二级医院15％、三级医院20％；10000元到40000元部分，个人负担比例分别为：一级医院8％、二级医院10％、三级医院12％。退休人员住院医疗费用的起付标准和年度支付限额与在职职工相同，超过起付标准的部分，个人负担比例为在职职工的一半。
补缴费用 参保可合并计算
这次调整还将灵活就业人员的免偿期由6个月调整为3个月，与其他参保人员的免偿期相统一。这样有利于灵活就业人员更早享受待遇，也解决了免偿期政策不太合理的问题。关于最低缴费年限男性参保人员累计不少于25年、女性不少于20年。达到或超过最低缴费年限的参保人员退休后，不再缴纳基本医疗保险费。威海市在1999年5月建立保险制度后，连续缴费或补足欠费的参保人员，1999年5月前符合规定的工龄可计入基本医疗保险缴费年限。本次政策调整前已办理退休手续并享受医保待遇的人员，不受缴费年限的限制。
而且，从未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员只要本人自愿参加职工医保，可补缴自1999年5月以来至本人退休之月的医疗保险费，其1999年5月以前符合国家规定的工龄视同职工医保缴费年限，与补缴的年限合并计算。预计退休时医保累计缴费年限达不到最低缴费年限的参保人员，在退休前任一年度补缴所差年限的医保费即可参保。
镇江医保门诊统筹支付标准
在职人员普通门诊统筹起付标准为800元，最高支付限额为10000元，基层医疗机构、一级及其他医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就诊报销比例分别提高至90%、80%、75%、60%；退休人员普通门诊统筹起付标准为500元，最高支付限额为10000元，基层医疗机构、一级及其他医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就诊报销比例分别提高至90%、80%、80%、65%。
基本医疗待遇
（1）按门诊和住院分别设立统筹基金起付标准。门诊统筹起付标准是以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立动态调整机制。在职人员为“江苏省社会保险年缴费基数下限”的5%，退休人员为“江苏省社会保险年缴费基数下限”的3%。
（2）参保人员发生门诊医疗费用后，先由当年的个人账户支付；个人的当年账户不足支付的，由往年积存的个人账户或现金支付“门诊统筹起付标准”的费用；累计超出“统筹起付标准”后，再按不同级别医疗机构，由统筹基金给予报销。参保人员往年积存的个人账户基金可以用于支付应由个人自付的费用，以减轻个人现金负担。
（3）年度内门诊基本医疗费用累计超出统筹起付标准的，按定点医疗机构的等级，由统筹基金和个人按比例共同支付。即在三级医院就诊的，社会统筹基金支付50%，个人支付50%；在二级医院就诊的，社会统筹基金支付70%，个人支付30%；在一级医院及除定点社区卫生服务机构外的其他定点医疗机构就诊的，社会统筹基金支付75%，个人支付25%；在本人所定点的社区卫生服务机构就诊的，社会统筹基金支付90%，个人支付10%。
（4）参保人员发生的住院基本医疗费用，先由当年个人账户基金支付；当年个人账户基金用完后，再由个人现金或往年结存的个人账户基金支付住院统筹起付标准内的费用；
（5）住院统筹起付标准：在职人员首次住院统筹起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，分别以“江苏省社会保险年缴费基数下限”的4%、3%、2%计算；年度内第二次住院的，统筹起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%；第三次住院起，免除统筹起付标准。退休人员的住院统筹起付标准为在职人员标准的50%。
（6）住院基本医疗费用超过统筹起付标准的，由统筹基金和个人按比例共同支付。在职人员由统筹基金支付85%、个人自付15%；退休人员由统筹基金支付90%、个人自付10%。
一、市级统筹职工医保的缴费标准
1。职工基本医疗保险费，由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按规定基数的9%缴纳；在职职工按规定基数的2%缴纳；灵活就业人员按规定基数的11%缴纳。“大病统筹金”，按参保人员个人账户计入基数的1%，从统筹基金中划拨，个人不需要缴费。
2。自费补充保险由在职职工和灵活就业人员按规定基数的0。5%缴纳，在职职工的费用由用人单位代扣代缴；退休人员，暂不缴费。
二、职工医保最低缴费年限
参保人员应当连续参保缴费。到达法定退休年龄时，最低缴费年限男性不少于25年，女性不少于20年，且在本省实际缴费年限累计达10年以上（含10年）的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费。
达法定退休年龄而未达到规定缴费年限的参保人员，可以逐年缴费至规定年限；也可以按照11%一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。
三、大市统一后个人账户如何划入
45周岁以下在职人员（含灵活就业人员）按个人年度实际缴费基数的3%计入；45周岁及以上在职人员（含灵活就业人员）按个人年度实际缴费基数的4%计入。
四、大市统一后个人账户的功能有哪些
个人账户分当年个人账户和往年个人账户。
当年个人账户可用于支付合规的基本医疗保险费，有结余的可支付药品费用个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分。
往年个人账户可抵扣起付标准内的费用，也可抵扣统筹共付中个人自付的费用，还可拓展使用如购买指定的商业健康保险产品等。
五、大市统一后对就诊社区卫生服务机构有何规定
每名职工医保参保人员可定点2家社区卫生服务机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、云阳人民医院、妇幼保健院）作为其本人就诊的定点社区卫生服务机构。
六、参保人员门急诊费用如何报销
参保人员发生门急诊医疗费用后，先由当年的个人账户支付；个人的当年账户不足支付的，由往年积存的个人账户或现金支付“门急诊统筹起付标准”的费用；累计超出“统筹起付标准”后，再按不同级别医疗机构，由统筹基金给予报销。
七、参保人员住院费用如何结算
参保人员发生住院费用后，先由当年的个人账户支付；当年的个人账户不足支付的，由往年积存的个人账户和现金支付“住院统筹起付标准”的费用；超出“统筹起付标准”的，在职人员由统筹基金报销85%；退休人员由统筹基金报销90%。
住院统筹起付标准也是以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立动态调整机制。在职人员首次住院统筹起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，分别以“江苏省社会保险年缴费基数下限”的4%、3%、2%计算；年度内第二次住院的减半；第三次住院起，免除统筹起付标准。退休人员的住院统筹起付标准为在职人员标准的50%。
八、参保人员大病统筹待遇有哪些
1。参保人员年度内由个人现金支付的符合规定的门急诊和住院基本医疗费用，累计超过“省社会保险缴费基数下限”15%的（2022年为6000元），大病统筹基金再报销60%；累计超出150%的（2022年为60000元），由大病医疗统筹基金支付70%。
2。参保人员治疗国家规定的甲类传染病、部分精神疾病的基本医疗费用，由统筹基金支付。患有慢性肾衰竭疾病的参保人员，进行肾透析超过统筹起付标准的基本医疗费用，由统筹基金支付。患有癌症的参保人员，治疗癌症超过统筹起付标准的基本医疗费用，且年度累计基本医疗费用在50000元以内的，由统筹基金支付。
九、缴费与待遇挂钩体现在哪些方面
1。连续缴费年限不足5年的参保人员，其结算的医疗费用最高限额为50000元，且每相差1年最高限额下降5000元。
2。参保人员在职时累计缴费年限超过最低缴费年限（男25年女20年），每增加一年，医保退休后的“大病医疗统筹”待遇提高1个百分点，最高不超过5个百分点（大病统筹报销待遇将达到61%-75%）。
十、自费补充保险的支付范围和标准是如何规定的
1。参保人员年度内发生的符合自费补充保险“三个目录”规定范围内的住院费用，自费补充保险基金支付45%。
2。因患恶性肿瘤确实需要在门诊治疗使用自费补充保险目录内的靶向药，由自费补充保险基金支付25%。
3。门诊正电子发射型计算机断层影像（PET）检查，由自费补充保险基金支付25%。
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【法律依据】：
《镇江市社会医疗保险暂行办法》第六条
建立以扶持困难群体为主及面向社会多元化资金来源的社会医疗救助制度。
第七条
鼓励单位和个人在参加社会医疗保险的基础上参加商业健康保险。
第八条
市医疗保险局(以下简称市医保部门)受市劳动和社会保障局的委托，为本市社会医疗保险的行政主管部门，负责本市社会医疗保险的统一管理。
市卫生、财政、教育、审计、药品监督、民政、工商、税务、物价等部门按照各自职责，协同做好社会医疗保险管理工作。
设立市社会医疗保险经办机构，负责市区社会医疗保险的业务经办工作。医疗保险经办机构根据工作需要，可在本统筹地区设立工作站点，形成服务网络。
第九条
结合社会医疗保险制度的建立，积极推进医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为人民群众提供比较优质的服务，满足人民群众基本医疗服务的需要。
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